Le méthotrexate (MTX) est un cytostatique utilisé dans plusieurs pathologies dermatologiques, le psoriasis entre autres. Il est généralement bien toléré. Nous rapportons le cas d’une intoxication par MTX à faible dose dans le traitement d’un psoriasis modéré.

Un enfant de 14ans était suivi pour psoriasis vulgaire du tronc et des membres depuis 5ans, traité par dermocorticoïdes et kératolytiques sans amélioration constatée. Un traitement par MTX à raison de 10mg/semaine était préconisé, mais le patient, par mécompréhension, l’a pris quotidiennement (10mg/j) pendant 10jours. Après une semaine de traitement, l’enfant présentait des signes de surdosage. L’examen clinique retrouvait un enfant en bon état général, apyrétique, avec des érosions cutanées de 4 à 15cm, grossièrement ovalaires, à fond hémorragique, disséminées sur le tronc et les grands plis (cou, aisselles, plis inguinaux et creux poplités). Il présentait également des érosions douloureuses de la muqueuse buccale (lèvres, muqueuses jugales). Le reste de l’examen clinique et biologique (hémogramme, bilan hépatique et rénal) était normal.

Notre conduite était d’arrêter le MTX, de supplémenter en acide folique (5mg/j), d’instaurer une réhydratation alcaline (bicarbonates de sodium isotonique à 14 %), ainsi qu’une surveillance clinique et biologique. L’évolution était bonne au bout de 15jours avec une cicatrisation quasi complète des érosions cutanées et muqueuses.

Le MTX est un antifolate (antagoniste de l’acide folique) qui inhibe la dihydrofolate réductase (DHFR), enzyme responsable de la synthèse des bases puriques et pyrimidiques aboutissant à un blocage du cycle cellulaire. Il affecte les tissus à renouvellement rapide (moelle osseuse, muqueuses). Ses principales complications sont hématologiques (thrombopénie, leuco-neutropénie), rénales (IRA), hépatiques (cytolyse), pulmonaires et cutanéomuqueuses (érosions, ulcérations). La sévérité d’une intoxication au MTX dépend de la dose ingérée et de la durée du traitement. Dans la littérature, la majorité des cas d’intoxication au MTX sont décrits avec des doses élevées (3 à 8g/m² : tumeurs solides, hémopathies malignes), en cas d’interaction médicamenteuse (AINS), ou en cas de tare préexistante (insuffisance rénale). Or, les intoxications à des faibles doses sont rares et sont dues surtout à des erreurs posologiques comme notre cas. Plusieurs attitudes thérapeutiques sont proposées en cas de surdosage de MTX : arrêt du MTX, sauvetage par acide folinique et alcalinisation des urines par perfusion de solutés basiques.

Le méthotrexate est un traitement de choix dans plusieurs pathologies dermatologiques. Il est habituellement bien toléré. Cependant, il ne faut pas méconnaître les signes cliniques et biologiques d’un surdosage de celui-ci, qui peuvent être parfois d’une gravité fatale.